令和3年度 KYT勉強会
教育委員
開催日 令和3年11月12日・26日
今年度もKYT(危険予知トレーニング)の勉強会を感染予防に努めながら実施いたしました。最初にヒューマンエラーと医療事故の発生についてです。
組織は「人は間違える」ことを前提としてシステムを構築し機能していきます。
どんな優秀な人間であっても最悪のエラーを犯すことがあるということです。
優秀な人ほど危機意識の欠如がみられます。
エラーは無意識のうちに発生し、意識していないことをコントロールすることはできません。エラーした人を非難したり、責めても再発防止には何の効果もないのです。
重要なのは再発防止を含めエラーが起きないようにする活動でこれを危険予知活動といいます。この中に危険予知トレーニング(KYT)があります。
配られた写真より危険!と思われるところを確認し、グループごとに分析開始!
スタッフの意見を聞き再確認できるところや新しい気付きがありました。
勉強会で学んだことを生かすために「指差し呼称」をすることで事故の発生が軽減できるよう、患者様や利用者様の安全に努めていきます。
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